補助循環中のヘパリン｜なぜ使い、いつ止めて、いつ再開するのか

IABPやインペラが入っている患者さんには、たいていヘパリンも一緒に入っています。

体の中に異物が入っている以上、血はそのまわりで固まろうとします。かといって固まらないようにすれば、こんどは出血する。その両方の間で、ずっと綱引きをしているのがヘパリンです。

抜去の記事で「ヘパリンを止めて、ACTが下がるのを待つ」と書きました。この記事は、その前提にあたる話です。

Q1. ヘパリンは、何をしている薬ですか？

まず、よくある誤解からいきます。

ヘパリンは、できてしまった血栓を溶かす薬ではありません。

溶かすのは血栓溶解薬の仕事です。ヘパリンがしているのは、これ以上固まりにくくすること。すでにある血栓は溶かせません。

わたしたちの体には、もともとアンチトロンビンという「固まりすぎを抑える係」がいます。

ヘパリンは、このアンチトロンビンにくっついて、その働きを何倍にも強めます。強くなったアンチトロンビンが、血を固める中心であるトロンビン（第Ⅱa因子）と第Ⅹa因子を止める。これがヘパリンの効き方です。

つまりヘパリンは、単独で効いているのではありません。もともと体にあるブレーキを、踏み込ませている薬です。

ここが分かっていると、ひとつ腑に落ちることがあります。アンチトロンビンが足りない患者さんでは、ヘパリンが効きにくいのです。「量を増やしているのに、思ったように延びない」。そんなときに、この可能性が浮かびます。

静脈から入れた場合、効き始めはすぐです。

そして半減期（血中の量が半分になるまでの時間）は、およそ50分とされています。30分から2時間くらいの幅があります。

ここで大事なのが、次のことです。

たくさん入っている人ほど、切れるまでに時間がかかります。ヘパリンは量が増えると半減期も延びるからです。「1時間で半分になるはず」と一律には考えられません。

だいたいの感覚としては、持続静注を止めれば数時間で落ちてくる。ただし個人差があるので、最後は測って確かめることになります。

なお皮下注射の場合は、効き始めるのも切れるのも、静注よりずっとゆっくりです。

ヘパリンは、効き方の個人差がとても大きい薬です。同じ体重の人に同じ量を入れても、同じようには効きません。だから、測ります。

使い分けはシンプルで、すぐ知りたいときはACT、じっくり管理するときはAPTTです。補助循環の管理でACTがよく出てくるのは、その場で結果が出るからです。

目標値は、出血リスクのない状況でACT 150〜200秒あたりを目安にする書き方をよく見かけます。ただしこれは施設や状況でかなり変わります。院内の基準を確認してください。

看護師が見ているのは、数字だけではありません。

採血は数時間おきですが、患者さんはその間もずっとそこにいます。数字と数字のあいだを埋めているのが観察です。

ひとことで言えば、抜く前・切る前です。血が固まる力が戻っていないと、止血できないからです。

ただ、「何時間前に止めるか」は、場面によって語られ方が違います。ここは分けて考えたほうが混乱しません。

補助循環を抜くとき：時間で決めるというより、ACTが下がったことを確認してから抜きます。目安として「ACT 200秒以下」という書き方をしている資料がありますが、施設差の大きいところです
手術のとき：持続静注は4〜6時間前、皮下注は12時間前に止める、という手術前のプロトコルがよく使われます

後者は手術前のルールであって、補助循環の抜去そのものの基準ではありません。ただ「静注を止めてから抜けきるまで数時間はかかる」という感覚は、どちらにも共通します。

実務のうえで看護師が握っておきたいのは、この3つです。