「医療費の自己負担は3割」
たぶん、多くの人がそう思っています。わたしもそうでした。
でも、病棟を見わたすと、3割の人ばかりではありません。2割の人がいて、1割の人がいて、窓口で1円も払っていない人もいます。
高額療養費と医療費控除は、どちらも「自己負担した額」から始まる制度です。
では、その自己負担はどう決まっているのか。いちばん手前にあるのに、いちばん飛ばされてきた話だと思います。
正直に書くと、わたし自身、調べるまできちんと説明できませんでした。特に、窓口で払う額だけで、使っている制度まで分かると思っていました。それが違うと分かったところが、今回いちばんの収穫でした。
先に、負担割合を確認するときのポイントを表にまとめました。
| 確認すること | 基本の考え方 |
|---|---|
| 年齢による原則 | 就学前は2割、就学後〜69歳は3割、70〜74歳は2割、75歳以上は1割。 |
| 所得による違い | 70歳以上で現役並み所得にあたる方は3割。75歳以上では、3割に該当しない方のうち一定以上の所得がある方は2割。判定基準は加入する保険によって異なります。 |
| 収入による再判定 | 収入の条件によって負担割合が変わる場合があります。申請が必要な場合と、市区町村による確認で申請不要となる場合があります。 |
| 確認先 | 実際の負担割合は資格情報などで確認し、不明な場合は医事課や加入している保険者に相談します。 |
※上の表は概要です。所得の判定や必要な手続きは、本文と加入する保険者の案内で確認してください。
Q1. まず、年齢で決まります
土台はここです。年齢だけで、いったん決まります。
- 小学校に上がる前 … 2割
- 小学生〜69歳 … 3割
- 70〜74歳 … 2割
- 75歳以上 … 1割
「小学校に上がる前」というのは、正確には「義務教育就学前」です。6歳の誕生日ではありません。6歳になったあと、最初の3月31日まで。つまり小学校に入学する直前の3月末までが2割です。
切り替わるタイミングが、70歳と75歳で違います
ここは知っておくと、意外なところで効いてきます。
- 70歳 … 誕生月の翌月から2割（1日生まれの方は、その月から）
- 75歳 … 誕生日の当日から後期高齢者医療制度に移ります
70歳は月単位で、75歳は日単位です。
つまり75歳の方は、月の途中で加入している保険そのものが変わります。それまでの保険と、後期高齢者医療制度と、ひと月に2つの制度をまたぐことになる。
このままだと、その月だけ自己負担の上限が2回分かかってしまうので、75歳になった月については、上限額の計算に特例が設けられています。細かい計算は看護師の仕事ではありませんが、「75歳の誕生月は、いつもと違うことが起きる」とだけ知っていれば、相談につなげられます。
Q2. 同じ年齢でも、所得によって割合が違います
70歳以上でも、所得によっては3割負担になります。75歳以上には、一定の所得がある方の2割負担もあります。判定の基準は、加入する保険によって異なります。
看護師が所得の数字から判定するよりも、マイナ保険証で確認した資格情報や、資格確認書・高齢受給者証などで、実際の割合を確認することが大切です。
収入の条件によって割合が変わる場合もあります。申請が必要かどうかも含め、医事課や加入する健康保険の窓口に確認します。
後期高齢者医療などでは毎年8月に所得区分が見直されますが、すべての保険が同じ仕組みではありません。「先月と負担が違う」と言われたら、確認につなげます。
Q3. 制度の説明は、いつの情報かも確認します
75歳以上で1割から2割負担になった方の外来負担を抑える配慮措置は、2025年9月30日で終了しています。
検索すると、終了前の説明が残っていることがあります。患者さんに案内するときは、情報の日付と公的な窓口の最新案内を確認します。
Q4. 窓口で0円になる理由は、一つではありません
窓口での支払いが0円でも、使っている制度は同じとは限りません。自己負担分を自治体が助成する場合もあれば、生活保護の医療扶助など、別の制度による場合もあります。
負担を軽くする主な制度
- 子ども医療費助成：対象年齢や支払い方法は自治体によって異なります。
- 生活保護の医療扶助：対象となる医療は、原則として本人の負担がありません。
- 指定難病の医療費助成・自立支援医療：対象となる医療について、負担割合や月の上限が定められています。
指定難病や自立支援医療の上限は、その制度の対象となる医療費についてのものです。食事代や対象外の診療まで、すべて無料になるわけではありません。
看護師が気づけるのは、ここです
受給者証や医療証を持っていても、窓口に出していない方がいます。持ち物を確認する場面などで声をかけ、医事課につなぎます。
Q5. 「10割」は、保険を使っていない状態です
こちらも、割合の話ではありません。そもそも保険を使っていないということです。
- マイナ保険証や資格確認書などを提示できなかったとき … いったん全額を支払う場合があります。あとから精算や療養費の申請ができることがあるので、医療機関や保険者に確認します。戻る額は本来の負担割合などによって異なり、支払額の7割とは限りません
- 自由診療、美容目的の医療 … 保険の対象外です
- 健康診断・人間ドック・予防接種 … 治療ではないので対象外です
- 労災 … あとで詳しく書きます
労災は、健康保険が使えません
ここは現場で実際に起きるので、独立して書きます。
仕事中や通勤中のけが・病気には、健康保険は使えません。労災保険のほうを使います。
そして労災指定医療機関にかかれば、窓口での支払いは原則ありません。3割でも1割でもなく、0円です。
問題は、本人が労災だと気づかずに健康保険証を出してしまうことです。
これが起きると、健康保険と労災保険の間で精算などの手間のかかる切り替え手続きが必要になります。
「仕事中に転んで」「配達の途中で」──そういう話を最初に聞くのは、たいてい看護師です。そこで「あ、これは労災かもしれない」と思えるかどうか。ここは、気づけば確実に相手の負担が減る場面です。
Q6. 看護師が気づける場面は、3つあります
割合を暗記する必要はありません。金額を計算する必要もありません。
① 70歳・75歳の節目にかかっているとき
入院が長引いて誕生日をまたぐ方、ちょうどその年齢の方。「変わるタイミングかもしれない」と気づいたら、医事課などと確認します。
② 受給者証や医療証を持っているのに、出していないとき
難病、自立支援医療、子ども医療、障害者医療。持ち物を一緒に見る場面で、一言聞けます。
③ 仕事中・通勤中のけがなのに、健康保険証が出ているとき
受傷の状況を聞くのは看護師です。「お仕事中でしたか」の一言が、あとの手続きを大きく変えます。
専門の相談先と、一緒に確認します
その方が実際にどの区分にあたるのか、いくらになるのかは、看護師だけで判断せず、必要な情報を整理して、医事課や保険者と一緒に確認します。
必要に応じて、ソーシャルワーカーにも相談します。相談先につないだあとも、確認できたか、不安が残っていないかを確かめたいと思います。
まとめ ── 覚えるのは4つでいい
- まず年齢で決まり、そこに所得が上書きする
- 70歳は誕生月の翌月から、75歳は誕生日の当日から（1日生まれの方の70歳の切り替えは、その月から。所得区分の見直しは加入する保険によって異なる）
- 窓口が0円でも、使っている制度は一つではない
- 「10割」は保険を使っていない状態。労災には健康保険が使えない
医療費の負担割合を調べて、気づいたことがあります。
書きながらずっと感じていたのは、知らないことを、知らないまま通り過ぎてきたということです。目の前の患者さんが1割なのか3割なのか、考えたこともありませんでした。
でも、その割合の違いは、その人の暮らしにそのまま乗っています。治療を続けられるかどうかに、関わってくることもあります。
全部を覚える必要はないと思います。「いつもと負担が違う」「医療証を出していないかもしれない」と気づいたら、必要な情報を整理し、医事課や保険者と一緒に確認する。日々のケアで患者さんと接する看護師だからこそ、気づける場面があります。
わたしは、看護が好きです。
だからこそ、看護の価値を問い続けていたいと思っています。
「いつもと支払いが違って気になるのですね。医事課に一緒に確認しましょう」。割合を覚えるだけでなく、患者さんが感じた変化を受け止めたいと思います。
こうした不安を受け止める対話については、患者との雑談は看護になる｜何気ない対話にある意味にも書いています。
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参考にした資料
全額を立て替えた場合の確認先：協会けんぽ「療養費」。医療扶助は厚生労働省「生活保護制度」も参照してください。
- 療養の給付（全国健康保険協会）── 70〜74歳の現役並み所得者の判定と収入による再判定
- 自己負担割合（東京都後期高齢者医療広域連合）── 所得判定、収入による再判定、申請が不要となる場合
- 医療費の一部負担（自己負担）割合について（厚生労働省）── 年齢区分ごとの割合、現役並み所得者の基準
- 後期高齢者の窓口負担割合の変更等（厚生労働省）── 75歳以上の2割の基準、配慮措置の内容と終了時期
- 70歳から74歳の方の医療費の窓口負担についてのお知らせ（厚生労働省）── 70歳で切り替わるタイミング
- 75歳到達月における自己負担限度額の特例（厚生労働省）── 月の途中で制度が変わることへの対応
- 指定難病患者への医療費助成制度のご案内（難病情報センター）── 3割から2割へ、自己負担上限額管理票
- 自立支援医療制度の概要（厚生労働省）── 原則1割と月額上限、重度かつ継続
- 健康保険証を使って受診してしまいました。どうしたらよいでしょうか（厚生労働省）── 労災と健康保険の切り替え手続き
※この記事は、看護師が制度の存在に気づくための一般的な情報です。個別の負担割合や金額は、必ず加入している保険者（協会けんぽ・健康保険組合・市区町村・後期高齢者医療広域連合など）や、医療機関のソーシャルワーカー・医事課にご確認ください。子ども医療費助成をはじめ自治体の制度は地域によって内容が異なります。記載の内容は2026年8月時点のものです。負担割合と高額療養費の見直しは今後も予定されているため、実際にご案内される際は最新の情報をご確認ください。
